Aangifte ongeval

 

Te volgen procedure

Lees eerst de info hieronder helemaal door, daarna kan u onderaan deze pagina het formulier downloaden.

De naam van de verzekeringsnemer en het polisnummer is reeds ingevuld.
U kan dit formulier reeds gedeeltelijk vooraf invullen en vervolgens afdrukken, om verder in te vullen oa met de naam van het slachtoffer en het medisch attest.

Vul dit formulier zo volledig mogelijk in.


Pagina 1

Hier vult men de naam van de ploegverantwoordelijke (GC) in.


Vul al de gegevens in. Vergeet het telefoonnummer en het rekeningnummer niet. Dit is belangrijk voor de eventuele terugbetaling.


Vermeld waar en wanneer het ongeval plaats vond. Preciseer over welk soort ongeval het gaat.



Pagina 2

Beschrijf het ongeval. Wees kort maar precies en schrijf duidelijk.


Antwoord op de gestelde vragen met ja of neen.


Bij de getuigenissen dient duidelijk de identiteit van de getuige(n) vermeld te worden.
Dus niet: al de spelers van beide ploegen, de scheidsrechter, al de op het wedstrijdblad vermelde personen, enz...


Vermeld de naam en de functie van de toezichthoudende persoon. Dit kan bvb een trainer zijn tijdens een training.
Een scheidsrechters is geen toezichthouder.

Vermeld door wie de aangifte is ingevuld, waar en wanneer.
Dit document moet worden ondertekend.



Pagina 3

Hier vermeldt u de gegevens over het ziekenfonds. U kan daar ook een vignet van het ziekenfonds kleven.


Vul al de gegevens in en onderteken.



Pagina 4

Dit moet worden ingevuld door de behandelende geneesheer.

Nadat de aangifte volledig is ingevuld, verstuurt u die per post naar het PROVINCIAAL SECRETARIAAT.

     Etienne WILLEMANS
     VZVB Vlaams Brabant
     Wilselsesteenweg 307
     3010 KESSEL-LO

Ethias MOET het origineel doktersgetuigschrift hebben.
De dossiers mogen niet per fax of mail worden doorgestuurd.

De gegevens worden door het secretariaat ingegeven in de computer. Het dossier wordt vervolgens doorgestuurd naar Ethias.
Het dossier wordt vervolgens rechtstreeks door en met Ethias afgewerkt.

Indien u het dossier wenst te kennen kan u een mail sturen naar vzvb.brabant@skynet.be met de vraag dit nummer door te sturen.


Klik hier voor het downloaden van het ongevalaangifteformulier.